Comumente, na presença de dor oncológica, os pacientes reduzem a sua movimentação e sua atividade fÃsica como um todo, ocasionando um comprometimento gradual do condicionamento fÃsico, da força muscular, da flexibilidade e da capacidade aeróbica, fatores esses que com freqüência levam o paciente à chamada sÃndrome da imobilização, a qual compromete a coordenação motora, reduz a amplitude de movimento articular e acarreta retrações tendÃneas.
Assim como no pós-operatório, a cinesioterapia se torna um recurso de grande valia, visto que auxilia na restauração e na melhora do desempenho funcional dos segmentos acometidos, desenvolvendo propriocepção, o movimento, a força e o trofismo muscular, prevenindo a imobilidade no leito e devolvendo a amplitude de movimento articular
(Sampaio et al,1999).
Estimulação nervosa elétrica transcutânea - (TENS) e outros recursos eletroterapêuticos.
Segundo a Associação Internacional de cuidados paliativos e hospitalares, 2003(IAHPC) dentre as intervenções fisioterapêuticas para a dor, a eletroterapia traz rápidos resultados; todavia, o alÃvio é variável entre os pacientes. No entanto, não é possÃvel tratar a dor oncológica apenas com a utilização de corrente analgésica, mas, de acordo com estudos, pode se diminuir de maneira significativa o uso de analgésicos e seus efeitos colaterais.
Outro estudo, utilizando TENS (Estimulação Elétrica Transcutânea), verificou que o uso desta corrente diminui em até 47% o uso de morfina comparado com o TENS placebo (não ligada), ocorrendo também diminuição da percepção da dor através da Escala Análoga Visual, associada à incidência de náuseas e prurido de forma significativa (HAMZA,1999).
O que determina a percepção individual de um estÃmulo doloroso é a "abertura" ou "fechamento" da comporta a esses estÃmulos. Como a condução elétrica da TENS ocorre através das grandes fibras mielÃnicas, as quais são altamente sensÃveis à estimulação elétrica e de condução rápida, levando rapidamente a mensagem até a medula espinhal, o TENS pode propiciar um mecanismo que mantenha o portão fechado a esses estÃmulos. O mecanismo pelo qual é impedido esse trânsito ocorre através das fibras nociceptivas (condutoras de dor).
De acordo com Sampaio e colaboradores, quanto mais próximo da área afetada se puder aplicar a TENS, maior será a chance de inibir os estÃmulos nocivos. Esse processo de redução ou minimização da transmissão da dor é conhecido como neuromodulação. Portanto, esta corrente pode ser utilizada com segurança em pacientes oncológicos, todavia deverá ser aplicada onde a sensibilidade tátil estiver preservada e a pele estiver Ãntegra.
A estimulação elétrica é alcançada ligando a máquina de TENS a eletrodos, na pele dos pacientes, estimulando fibras mielÃnicas aferentes, o que reduz o impulso dos nociceptores à medula e ao cérebro ("gatecontrol").
Em pacientes com dor crônica, 70% respondem ao TENS, inicialmente. No entanto, apenas 30% ainda se beneficiam de sua eficácia, após um ano.
As indicações em Cuidados Paliativos são para aqueles pacientes com dor de leve a moderada intensidade, especificamente:
- dor em região de cabeça e pescoço;
- dor derivada de compressão ou invasão tumoral nervosa;
- nevralgia pós-herpética;
- dor óssea metastática
O uso da Corrente Interferencial é bem estabelecido para diminuição da dor, no entanto ainda não há consenso sobre qual variação da amplitude modulada de freqüência (AMF) é mais eficaz. Não foram encontradas diferenças na analgesia em grupos com AMF de 5, 40, 80, 120, 160, 200, 240 Hz. Talvez esta diferença esteja relacionada com as caracterÃsticas individuais de tecidos da pele e músculos durante passagem da corrente, sendo que variações de lÃpides, água e Ãons interferem na geração da Corrente Interferencial, não sendo possÃvel definir o quão é reprodutÃvel o fenômeno no interior dos tecidos (JOHNSON,2003).
Outras modalidades de técnicas complementares para controle da dor podem ser utilizadas, como calor local, frio local, massagem, acupuntura e mesmo exercÃcios, encorajando o paciente a manter a atividade o maior tempo possÃvel.
A acupuntura pode ser de grande ajuda em casos de dor devido a espasmo muscular, espasmo vesical e em casos de hiperestesia, disestesia e nevralgia pós-herpética, mas ainda há poucos estudos que avaliem a efetividade real desta modalidade, no controle da dor de câncer.
A termoterapia.
A termoterapia, através do calor superficial, é usada freqüentemente para reduzir o desconforto e promover o relaxamento muscular através da interferência no ciclo dor-espasmo-dor devido à redução da atividade das fibras aferentes do fuso muscular (tipo II) e o aumento da atividade das vias aferentes dos órgãos tendinosos de golgi, bem como pela remoção de produtos do metabolismo e mediadores quÃmicos responsáveis pela indução da dor.
Acredita-se que o calor reduza a dor por diminuir a isquemia tecidual aumentando o fluxo sangüÃneo e relaxamento muscular. Produz alÃvio da rigidez articular, espasmos musculares e em inflamação superficial localizada. Pode ser aplicada no local da dor por meio de bolsas, compressa ou por imersão a temperatura entre 40 e 45 graus Celsius durante 20 a 30 minutos de 3 a 4 vezes ao dia.
Porém, a aplicação deste recurso é contra-indicada em áreas pós-cirúrgicas, devido à perda de sensibilidade no local, ou diretamente sobre as áreas do tumor maligno, visto que provoca vasodilatação, aumentando assim a irrigação sangüÃnea no local e apresentando risco de disseminação de células tumorais por via sangüÃnea e/ou linfática. Da mesma forma, todas as formas de calor profundo também estão contra-indicadas em fases imediatamente após a intervenção cirúrgica (Sampaio et al,1999).
A aplicação do calor desde que respeitadas à s contra-indicações e aplicações distantes do tecido tumoral iniciais, pode ser aplicado a partir de criteriosa observação do quadro clÃnico dos pacientes e análise do custo-benefÃcio da terapêutica empregada.
O uso da crioterapia.
A ação analgésica do frio está relacionada à contração muscular, diminuição do fluxo sangüÃneo e diminuição de edema. O frio reduz a velocidade da condução nervosa, retardando os estÃmulos nociceptivos à medula. Aplica-se o frio superficial em torno de 15 graus Celsius, durante 15 minutos, de 2 a 3 vezes ao dia por meio de bolsas e hidrocolóides, imersão e compressas de gelo "mole" (mistura de 3 partes de água gelada para uma de álcool).
Segundo Sampaio e colaboradores,1999 não foram encontrados estudos que comprovem a eficácia da crioterapia para a dor oncológica, mas a sua aplicação pode ser útil para as dores musculoesqueléticas, através de bolsas ou imersão em água gelada, duas a três vezes ao dia, durante 15 a 20 minutos. Porém, deve ser evitada a sua utilização em regiões onde não há integridade sensorial, comprometimento arterial periférico, em casos de intolerância ao frio ou alergia e onde o tumor compressivo pode ser o causador da redução da circulação local e em áreas de tratamento de radioterapia.
Métodos mecânicos.
Segundo Pimenta, 2003 as técnicas de terapia manuais podem ser utilizadas como um recurso para a complementação do alÃvio da dor, pois produz estimulação mecânica dos tecidos, através da aplicação rÃtmica de pressão e estiramento, reduzindo assim a tensão muscular, melhorando a circulação tecidual e auxiliando na redução da ansiedade do paciente, proporcionando uma melhora na qualidade do sono e da qualidade de vida.
Massagem
A massagem para o alÃvio da dor pode ser intuitiva e entendida como aplicação de toque suave ou com força em tecidos moles, músculos, tendões e ligamentos sem causar mudança na posição das articulações.
Massagem ou movimentos com alteração na posição das articulações são manobras restritas aos fisioterapeutas. Acredita-se que a massagem melhore a circulação, relaxe a musculatura, produza sensação de conforto e afeto aliviando a tensão psÃquica. A técnica pode ser utilizada em doentes com dor, acamados, ansiosos com distúrbios de sono ou tendência a isolamento. Não deve ser utilizada em áreas com lesão de pele, óssea ou se causar dor. Utilizam-se movimentos de deslizamento, amassamento, fricção, percussão, compressão e vibração, com o auxÃlio de óleos e cremes.
ExercÃcios e a atividade fÃsica.
Muito importante ao controle da dor por combater as sÃndromes de desuso, distrofia e hipotonia muscular, diminuição da amplitude articular, decorrentes de repouso prolongado e limitação da atividade local.
A atividade fÃsica beneficia a melhoria do humor, qualidade de vida, função intelectual, capacidade de autocuidado, padrão de sono e alivia a ansiedade.
Os doentes devem ser estimulados a realizar atividade fÃsica e exercÃcios suaves de contração e alongamento. Lembrar que o uso de imobilizações de suporte e conforto, como coletes de sustentação postural devem ser valorizados. Sempre que possÃvel com orientação de fisioterapeuta ou fisiatra.
A atividade fÃsica traz vigor e bem-estar a humanos, sendo que a atividade fÃsica moderada pode atuar na depressão, ser benéfica para o sistema imunológico e tem sido proposta como aliviadora de estresse emocional. Por exemplo, indivÃduos fisicamente ativos têm baixa incidência de doenças oportunistas durante perÃodos de alto estresse e respondem melhor a testes imunológicos experimentais. Em pacientes com diagnóstico de depressão o sistema imune é afetado o que pode influenciar no curso clÃnico da doença já existente além de possibilitar a ocorrência de doenças oportunistas, diminuindo assim, a qualidade de vida destes pacientes (MORASKA A,2001).
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